sábado, 25 de junho de 2011

Ligamento Cruzado Anterior - É possível prevenir sua lesão

Para falar sobre a prevenção e lesões do LCA é necessário abordar alguns pontos-chave:

   - O ligamento cruzado anterior ou LCA é um ligamento importante de estabilização localizado dentro da articulação do joelho (figura ao lado), que impede o excesso de forças de translação e rotação.
   - A maioria das lesões do LCA não surgem de contato, mas muitas vezes, quando o pé está plantado, fixado no chão, e se realiza um movimento de rotação (mudança brusca de posição) ou de aterragem de um salto.
   - Um programa preventivo para o LCA pode ser desenvolvido utilizando-se uma avaliação de movimento, e desenvolvimento de um programa que combine : efetivação da flexibilidade, do core, equilíbrio e treinamento de força dinâmica e capacidade de reação.

Pessoas de todas as idades estão se tornando mais ativas fisicamente, não só devido aos benefícios para a saúde advindos do exercício, como também pelo prazer das atividades recreativas. Muitos gostam de esportes como basquete, futebol e voleibol. Essas atividades envolvem aceleração, desaceleração, mudanças bruscas de direção, giro e saltos, o que pode colocar carga excessiva na articulação do joelho. Pesquisas e um  estudo atual na área de medicina desportiva da comunidade revela que há um número cada vez maior de atletas e não atletas que sofrem lesão no ligamento cruzado anterior (LCA) do joelho. (1) O LCA é um ligamento importante de estabilização localizada dentro da articulação do joelho, que impede excesso de forças de translação e rotação. Indivíduos que sofrem lesões no LCA, muitas vezes, apresentam  instabilidade articular do joelho em atividades desportivas e muito provavelmente desenvolverão alterações artríticas na articulação do joelho a longo prazo. A literatura tem demonstrado que as mulheres são mais propensas a sofrer esta lesão do que os homens. (2,3) Vários estudos examinaram fatores relacionados à lesão do LCA e programas preventivos foram estabelecidos e estudados. (2,3)

Fatores que contribuem para lesão do LCA

 Figura 1

 A maioria das lesões do LCA não surgem de contato, mas muitas vezes, quando o pé está plantado, fixado no chão, e se realiza um movimento de rotação (mudança brusca de posição) ou da aterrissagem de um salto. (2) O joelho, muitas vezes, é  submetido a uma força excessiva em valgo (adução e rotação interna na altura dos joelhos), enquanto o pé está plantado, fixo no chão, o que pode romper o LCA. (1,2) A investigação demonstrou que as mulheres são propensas a aterragem com uma maior quantidade de valgo do joelho do que os seus colegas do sexo masculino. (4) Outro fator que potencialmente contribuem para a lesão do LCA é a excessiva pronação do pé. (1,2) Pronação é um componente normal da função de membros inferiores. Torna-se prejudicial quando é excessiva ou ocorre no momento errado em que a carga do corpo se deposita nos membros inferiores ao andarmos,  corrermos, e aterrisarmos  de um salto. Pronação excessiva do pé e tornozelo leva a um aumento da rotação interna da tíbia, que pode colocar uma maior carga sobre o joelho no plano transversal. Outra causa potencial de lesão do ACL é um padrão de ativação muscular alterado entre o quadríceps e isquiotibiais. (1,2) Os músculos isquiotibiais trabalham sinergicamente com o LCA para resistir à força de cisalhamento (translação) tibial anterior. Indivíduos que utilizam padrões de ativação muscular dominante do quadríceps durante a mudança repentina de direção e aterragem sem ativação dos isquiotibiais, pode colocar o LCA em perigo. (1) A co-ativação adequada do quadríceps e isquiotibiais ajudará a proteger a articulação do joelho da excessiva força de cisalhamento anterior.

Avaliação do Movimento
 Observar atentamente como o indivíduo executa o agachamento pode ser usado para avaliar qualitativamente o movimento geral de um indivíduo. O movimento pode ser observado a partir de uma visão anterior, lateral e posterior. Dois padrões de movimentos específicos que têm sido associados com as lesões do LCA são o excesso tanto de valgo do joelho e pronação do pé. Observações de valgo de joelho ou de joelhos se movendo para dentro pode ser feita a partir de uma visão anterior. A Figura 1(acima) demonstra o joelho movendo para dentro ou para um alinhamento valgo.

Considerações sobre a flexibilidade
 A observação do agachamento também fornece informações sobre padrões de movimento do indivíduo. Estes padrões de movimento podem ser conduzidos pelo comprimento do músculo e pela atividade. Um treinamento eficaz de flexibilidade reduz o excesso de atividade muscular e melhora a extensibilidade dos tecidos moles. Duas técnicas têm sido eficazes : auto-liberação miofascial com um rolo de espuma e/ou bola de borracha e alongamento estático. Se um indivíduo se apresenta com os joelhos para dentro na execução do movimento, a auto-liberação miofascial dos adutores do quadril (Figura 2) pode ser utilizada para inibir o músculo hiperativo seguido de alongamento estático dos adutores do quadril (Figura 3) para melhorar a extensibilidade adutora do quadril.

Figura 2 - Auto-liberação miofascial dos adutores do quadril

 
Figura 3 - Alongamento estático dos adutores do quadril

 






 A utilização de auto-liberação miofascial do gastrocnêmio seguido de alongamento estático do gastrocnêmio também seria adequado para aumentar a limitação conjunta de tornozelo que podem contribuir com os joelhos se movendo para dentro (em relação a flexibilidade). 


Considerações sobre treinamento do Core ou Core Training
 É importante incorporar exercícios que irão criar equilíbrio muscular nas extremidades inferiores. Com base na observação da execução do agachamento, os joelhos se moverem para dentro pode indicar uma potencial fraqueza e sub-atividade na musculatura glútea. Além disso a pronação excessiva do pé, como se vê pelo pé achatamento no teste de sobrecarga de agachamento, poderia levar ao aumento da rotação interna tibial e femoral. Os glúteos trabalham excentricamente para desacelerar a rotação interna do fêmur. O aumento da ativação da musculatura isquiotibial é também importante para proteger o LCA de uma lesão. Dois exercícios que são eficazes : ponte em uma bola e caminhada lateral com tubo elástico. Ponte sobre uma esfera da estabilidade irá ativar principalmente o glúteo máximo com a ajuda dos músculos isquiotibiais. (Figura 4) andar de lado com tubo elástico vai colocar o indivíduo em uma posição funcional que irá se concentrar em alinhamento ideal dos membros inferiores com os dedos dos pés, joelhos, quadris apontados para a frente. O indivíduo vai agachar em uma postura defensiva que irá criar uma maior flexão de quadril e joelho e envolver os glúteos e isquiotibiais. Com a tubulação ao redor dos tornozelos, o indivíduo vai se deslocar no plano frontal mantendo a posição de postura defensiva. (Figura 5) O posicionamento correto dos membros inferiores e tronco são um componente importante de um programa de prevenção de LCA. (4) Instrução adequada com feedback constante ajudará a promover padrões de movimento adequados mais adiante, em treinamento com atividades mais dinâmicas. Algumas dessas instruções incluiria "manter os dedos dos pés apontando para a frente" e "manter os joelhos em linha com os dedos."

Não se esqueça de se certificar da ativação do transverso!

Figura 4 - Ponte na bola 

                         Figura 5 - andar lateral - tubo



 
Considerações sobre equilíbrio
O treinamento de equilíbrio tem-se mostrado um componente eficaz de programas de prevenção de lesões do LCA. (5,6) Um estudo realizado por Myer et al, demonstrou que os indivíduos do sexo feminino utilizando um programa que incorporou equilíbrio e treinamento de estabilização dinâmica melhorou o desempenho nas habilidades de redução da força de descarga em uma única perna. (6) O treinamento de equilíbrio é de natureza progressiva. É importante estabelecer o alinhamento postural adequado na extremidade inferior e tronco, juntamente com estabilização articular reflexa estática nas atividades posturais. Isto pode ser alcançado com o indivíduo em apoio uni-podal enquanto participa de um alinhamento neutro, com o joelho e quadril em uma posição ligeiramente flexionados. Colocando as articulações nestas posições criará o aumento da atividade muscular no pé / tornozelo, joelho e quadril. Ao colocar o pé / tornozelo em uma posição neutra de uma posição pronada, irá ativar a musculatura tibial anterior e tibial posterior, que estão atuando como  "anti-pronadores". Essa musculatura tem a tendência de estar sub-ativa com um padrão de movimento do pé em achatamento como observado no teste de sobrecarga de agachamento. (7) Ao colocar o joelho e quadril em uma posição flexionada, em apoio uni-podal, uma maior co-contração do quadríceps e isquiotibiais ocorrerá que proporcionará uma maior estabilização reflexa conjunta para o joelho. Exercícios de  equilíbrio, estabilização se concentrarão em atividades uni-podais em que a perna de sustentação do peso não se move durante o tempo em que as outras articulações do corpo s movimentam, o que potencialmente desafia a postura estática. Por exemplo, equilíbrio uni-podal com alcance multi-planar  seria um exercício de equilíbrio - estabilização.

A manutenção do alinhamento das extremidades inferiores ideal é fundamental na progressão do nível de dificuldade dos exercícios. Agachamento uni-podal seria um exemplo de uma atividade de nível de equilíbrio da força. (Figura 6)   
Figura 6 - agachamento unilateral

Quando o indivíduo demonstra um ótimo alinhamento com o controle postural dinâmico, a progressão para equilibrar as atividades mais potentes seria apropriado. Essas atividades se concentram em habilidades de saltar e aterrissar em única perna. A capacidade de aterrissar com o quadril eo joelho flexionado e em bom alinhamento, (ie, evitar uma posição do joelho valgo),  é muito importante para o desenvolvimento de padrões de movimento adequados na prevenção de lesões. (6) Um exemplo de um exercício de nível de equilíbrio seria agachamento uni-podal multi-planar em superfícies progressivamente instáveis. (Figura 7)

Figura 7 -Progressão de instabilidade uni-podal

 





Considerações a respeito de força dinâmica e capacidade de reação
 Muitos indivíduos treinam focados na melhora de produção de força e potência . Saltar mais alto pode ser o objetivo final do atleta, mas é a aterrissagem ou a capacidade de redução de força do atleta, que um programa de prevenção de lesão do LCA irá focar. Um componente muito importante desta fase de treinamento é desenvolver mecanismos de pouso adequado. O posicionamento do corpo antes da decolagem e na aterragem é muito importante. A posição atlética recomendada por Myer et al, coloca o ser humano com a distância entre os seus pés correspondendo a largura dos ombros, joelhos e quadris flexionados, ombros para trás e os olhos para a frente, com a massa corporal equilibrada sobre os ante-pés. (4) Um feedback externo constante precisa ser dado ao indivíduo sobre a mecânica de posicionamento e de pouso para permitir o desenvolvimento de padrões de movimento correto. Orientação verbal incentivando pousar suavemente com os joelhos flexionados e os quadris na posição atlética correta é uma parte vital do treinamento neste nível. Um exercício inicial de"força" e de reação seria agachar, saltar e voltar para a estabilização (Figuras 8 e 9).Figura 8 - Agachamento com salto em estabilização

















Figura 9 - Variação de agachamento com mudança de posição



Diferentes tipos de manobras de salto podem ser usados ​​nesta fase. Uma vez que a mecânica de pouso adequada tenha sido otimizada,  pode-se progredir para uma atividade pliométrica de verdade. Aqui se poderia tirar proveito do ciclo de alongamento-encurtamento com saltos repetidos. O salto agachamento é um bom ponto de partida. É muito importante treinar a técnica, porém mais uma vez,  focando o alinhamento adequado e as estratégias do movimento.

Lesões do LCA, embora comuns no atletismo, podem potencialmente ser evitadas com estratégias de programação adequada. Um programa preventivo de LCA pode ser desenvolvido usando uma avaliação criteriosa do movimento, o treinamento da flexibilidade, core, equilíbrio e treinamento de força e reação. A atenção para os padrões de movimento adequados, utilizando-se diferentes tipos de exercício para melhorar o movimento ideal, deve ser o foco do programa.

Com certeza a sua criatividade baseada em conhecimento irá incrementar e assegurar o resultado almejado com seu paciente.

Sucesso!!!!!


Referencias
(7)Corrective Exercise Specialist. Calabasas, CA: National Academy of Sports Medicine;2006.

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